ชื่อ-สกุล*

อายุ (ปี)

เบอร์โทร*

id Line

ชื่อแพทย์

เหตุผลที่ต้องการปรึกษาแพทย์*

เลขบัตรประชาชน*

เอกสารแนบรูปบัตรประชาชน*

แนบเอกสารประกอบ (ถ้ามี) เช่น ใบนัด ผลเลือด ผลตรวจ

กรุณาเลือก* --กรุณาเลือก-- ในเวลาราชการ (ไม่สะดวกชำระค่าบริการร่วมจ่าย) คลินิกพิเศษนอกเวลาราชการ (ยินดีชำระค่าบริการร่วมจ่าย 200 บาท)